申請人：若是公民，應寫明姓名、性別、出生年月日、身份證號、民族、籍貫、職業或工作單位、職務、住所、郵政編碼、聯系電話；若是法人或其他組織，應寫明單位名稱、住所以及法定代表人或主要負責人的姓名、職務。

    申請人   與   因          一案，已于   年   月   日向你院提起訴訟。現因該案證據即將滅失（或者以后難以取得），為此，申請經予保全證據。現將案件事實、理由和具體請求目的分述如下：

    請求事項：即申請人要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫明。可以請求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人的證言等等。

    事實和理由：寫明證據保全的目的，證據急需保全的原因，如某些證據可能損毀、變形或不復存在，或者證人年老、病重、將要死亡或出國留學、定居等。

        此致

        x x x 人民法院

                                                申請人